Uitspraak van de maand juni: klacht zorgverzekeraar tegen psychiater

Ook zorgverzekeraars kunnen een klacht indienen bij het tuchtcollege. Dit keer bespreken we een zaak waarbij een zorgverzekeraar een klacht indiende tegen een psychiater wegens het indienen van onjuiste declaraties voor niet geleverde zorg. De BIG-registratie van de psychiater werd doorgehaald.

Fraude
Een van de taken van een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het verwerven van voldoende zekerheid omtrent rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. In de Wet BIG zijn twee tuchtnormen opgenomen. Als voorbeeld van schending van de tweede tuchtnorm wordt fraude jegens de zorgverzekeraar genoemd. De onderstaande recente tuchtzaak is hier een voorbeeld van.

Onjuiste declaraties
De zorgverzekeraar diende een klacht in tegen een psychiater wegens het in 2013 indienen van onjuiste declaraties voor specialistische geestelijke gezondheidszorg, terwijl die zorg in werkelijkheid niet (volledig) aan de verzekerden van klager is geleverd.

Fraudeonderzoek
In de periode van 15 maart tot 15 oktober 2013 heeft de psychiater voor een totaalbedrag van 432.724 euro aan declaraties voor geleverde zorg ingediend bij de betreffende verzekeraar. Nadat de zorgverzekeraar van verschillende verzekerden vragen en een klacht ontving over de gedeclareerde kosten, heeft deze een overzicht gemaakt van de door de psychiater gedeclareerde kosten. Op basis daarvan is de verzekeraar een fraudeonderzoek gestart. Duidelijk werd dat de psychiater ten onrechte voor verschillende patiënten meer dan één zorgtraject had geopend en directe tijd declareerde die in werkelijkheid niet was besteed.

Terugbetalen
In 2017 is de zorgverzekeraar een civiele procedure gestart om de bedragen die onverschuldigd aan de psychiater zijn betaald terug te vorderen. Volgens het Regionaal Tuchtcollege, die hier eerder een uitspraak over deed, is aannemelijk gemaakt en onderbouwd dat er door de psychiater onrechtmatig is gedeclareerd.

Onwaarschijnlijk
Parallelle zorgtrajecten komen bijna nooit voor in de specialistische ggz. De psychiater slaagde er niet in om te motiveren waarom dat in zijn praktijk en bij zijn patiëntenpopulatie het geval was. Daarnaast maakte de psychiater werkdagen van 18 tot 34 uur per dag, blijkt uit overlegde stukken. Het tuchtcollege acht het onwaarschijnlijk dat de psychiater dit aantal uren daadwerkelijk heeft gewerkt. Op basis hiervan én op basis van de onrechtmatige declaraties, achtte het Regionaal Tuchtcollege de klacht van de zorgverzekeraar gegrond en legt de maatregel van doorhaling in het BIG-register opgelegd.

Hoger beroep
In hoger beroep komt het Centraal Tuchtcollege, ook na overlegging van alle patiëntendossiers, tot hetzelfde oordeel als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege handhaaft de maatregel van doorhaling.

Maatregel: doorhaling

Datum uitspraak: uitspraak 16-05-2022)

Lees hier de uitspraak: Lees hier de volledige uitspraak

• Lees hier een vergelijke klacht van een zorgverzekeraar in 2021 tegen een andere psychiater over financieel onjuist handelen, eveneens met als uitkomst (in hoger beroep) de doorhaling van de BIG-registratie.
   

Rubriek

In de rubriek 'de uitspraak van de maand' geven we een korte samenvatting van een (tucht)zaak die recent of soms al wat langer geleden door het tuchtcollege of de klachtencommissie is behandeld. De uitspraken kunnen een voorbeeldfunctie hebben en dienen als leidraad voor beroepsmatig handelen in situaties die vaker voorkomen. U kunt de zaken gebruiken bij intervisie of zelf uw kennis van beroepsethiek op een bepaald gebied vergroten.

• Alle uitspraken zijn terug te vinden op onze website en alleen zichtbaar voor leden na inloggen op de ledennet.

• De Beroepscode voor psychotherapeuten (2018) (pdf) is een onmisbare leidraad voor het beroepsmatig handelen van iedere psychotherapeut. Door aanpassingen in wet- en regelgeving hebben we enkele wijzigingen Beroepscode (pdf) op een een rij gezet.